常见。陌生。熟悉。视而不见。诊断泛化。这是今天的主角的关键词。
今天谈谈前庭性偏头痛。
首先跟大家分享一个病例：女性患者，60岁，以“发作性眩晕4年，再发5小时”主诉入院。详细询问患者每次眩晕持续数小时，眩晕发作时不能继续日常生活，无畏光畏声，无视觉先兆，发作时有时伴有头痛，有时不伴头痛，其中伴有偏头痛2次，休息后减轻。4年来共发作6-8次。既往有头痛病史20年，其中有一部分偏头痛性质：一侧搏动性头痛，持续半天至一天，伴恶心呕吐，头痛评分4-5分，无视觉先兆、无畏光畏声，每年1-2次；另外一种紧张型头痛性质：全头部、颞部胀痛，伴恶心呕吐，无视觉先兆、无畏光畏声，头痛评分4-5分，持续时间2天左右；每年发作1-2次。磁共振显示多发腔梗，脑电图正常；右心声学造影提示卵圆孔未闭；这样的病例诊断前庭性偏头痛可以吗？一起分析吧！
江河归海，皆出一源。先列出VM诊断标准的源头。
前庭性偏头痛的诊断标准（国际头痛协会和Barany协会年）
接下来解读。
第一条，什么是前庭症状？
前庭疾病国际分类（InternationalClassificationofVestibularDisorders,ICVD）的前庭症状包括：
自发性眩晕：内在眩晕（自身运动的错觉）和外在眩晕（视觉环境运动的错觉）；
位置性眩晕：发生在头位相对于重力变化之后；
视觉诱发性眩晕：由运动性视觉刺激诱发；
头动诱发性眩晕：发生于头动间期；
头动诱发性头晕伴恶心（这里所指的头晕是空间定向障碍感，不包括其他形式的头晕）
怎样判断中度和重度前庭症状？
中度指的是前庭症状使患者的日常受到了干扰但不影响日常活动，重度指前庭症状导致患者不能继续日常活动。
发作时间的怎样界定？
5分钟至72小时。大家还记得前庭性偏头通的发作时间所占的比例吗？数分钟占30%，数小时占30%，数天占30%，还有数秒的占10%，那这个数秒怎么计算呢？这里也有一个量化：反复短暂发作的总时间累计。
说完了前庭症状，我们再说说偏头痛，先看看国际头痛学会第三版分类
国际头痛分类（ICHD-3）
大家看看偏头痛的分类，VM的偏头痛只包括国际头痛分类的1.1及1.2，无先兆偏头痛和有先兆偏头痛。在偏头痛的先兆的诊断中包括视觉先兆，感觉先兆，语言和运动先兆，在前庭性偏头通中的先兆特指视觉先兆。
视觉先兆：视野中心的齿轮样图像并向左或向右扩散，边缘散光成交突出，一流完全或不同的暗点，通常持续5-20分钟，一般很少超过60分钟。
最后一点特别重要，不能用其他前庭疾病和ICHD解释的，也就是说前庭性偏头痛是一个功能性疾病，必须排除其他器质性病变、前庭疾病、头痛疾病等，比如枕叶梗死、短暂性脑缺血发作等。
附赠一个偏头痛的诊断流程及偏头痛的红色预警
偏头痛的诊断流程
头痛进行辅助检查的指征（头痛的红色预警）
1.成年人尤其是50岁以后的新发头痛
2.有高凝风险的患者出现头痛
3.有肿瘤或艾滋病患者出现的新发头痛
4.突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛）
5.与体位改变相关的头痛
6.伴有发热
7.伴有视乳头水肿、神经系统局灶体征（出典型的视觉、感觉先兆外）或认知障碍；
8.疼痛性质改变的。
有以上情况的考虑偏头痛要慎重，首先要考虑器质性疾病。
我们再回到这个病例分析
经过分析这个一眼看似肯定的前庭性偏头痛，就是一个可能的前庭性偏头痛了（欢迎讨论与拍砖）
总之，规范化的前庭性偏头痛诊断不仅对疾病治疗有重要意义，也能有效减少泛化诊断或诊断不足的弊端。
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主编：李锐（主任医师）
副主编：张李娜（主治医师）
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谢谢医院神经内三科
