治疗白癜风得多少钱 http://ask.bdfyy999.com/潍坊市乡镇卫医院建设和管理指引（第4章）
（发布时间：年3月11日）
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
4.1.1建立健全医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。
1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
2.有医院质量管理组织架构图，医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。
3.医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。
4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。
5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。
符合“C”，并：院领导分工负责督、监管导各职能部门、医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。
符合“B”，并：
1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。
2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。
4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3.有科室质量与安全管理制度并落实。
4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。
符合“C”，并：
1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。
2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
符合“B”，并：
1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。
4.1.2医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。
4.1.2.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。
1.医疗、护理等医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。
3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。
4.定期分析医疗质量评价工作的结果。
符合“C”，并：
1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。
3.有多部门质量管理协调机制。
4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。
符合“B”，并：医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与医院文化。
二、医疗质量管理与持续改进
4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。
3.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。
4.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。
5.有主管职能部门监管。
符合“C”，并：
1.落实医疗质量考核，有记录。
2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
3.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
4.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
符合“B”，并：用监管结果或数据来表达改进的成效。
4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。
4.2.2.1执行医疗质量管理制。
1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
3.有主管职能部门监管。
符合“C”，并：院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。
4.2.2.2有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
符合“C”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。
4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
4.有指定部门或专职人员负责实施。
符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。
符合“B”，并：在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。
4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
4.2.4.1有医疗风险管理方案。
1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。
3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。
符合“C”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。
符合“B”，并：
1.建立跨部门的协调与讨论机制。
2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。
3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。
4.2.5医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。
1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。
3.各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
符合“C”，并：
1.职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。
2.有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。
符合“B”，并：
1.医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。
2.有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。
三、医疗技术管理
4.3.1医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用禁止类或已经废止和淘汰的技术，限制类医疗技术按照规定备案。建立医疗技术目录，医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。
4.3.1.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。
1.有医疗技术管理制度。
2.落实自我管理类、限制类医疗技术管理，实行分级分类管理。
3.自医院审核批准，医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。
4.无禁止类医疗技术开展。
5.限制类医疗技术开展，每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交医疗技术临床应用情况报告。
6.严格院内高风险技术目录审核授权。
7.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。
符合“C”，并：
1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。
2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。
3.有完整的医疗技术管理档案资料。
符合“B”，并：职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。
4.3.2对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。
4.3.2.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（）
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
3.有诊疗技术资格许可授权考评组织。
4.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
5.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审核批准。
6.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
符合“C”，并：
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
3.抽查中无一例违反相关规定的行为。
4.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。
5.随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。
符合“B”，并：
1.有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
2.有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。
四、住院诊疗管理与持续改进
4.4.1由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
4.4.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入医疗器械行为。
1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
2.实施评估的医务人员具备法定资质。
3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
4.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。
5.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
6.对医务人员进行相关培训与教育。
符合“C”，并：
1.依据患者病情评估的结果，为患者制订诊疗方案提供依据和支持。
2.职能部门对上述工作履行监管职责。
3.职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生健康行政部门规定的其他重点病种。
符合“B”，并：
1.持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。
2.临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
4.4.2由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。
4.4.2.1加强住院诊疗活动质量管理。
1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
符合“C”，并：
1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。
符合“B”，并持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。
4.4.2.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。
1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。
2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。
3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
符合“C”，并：
1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。
3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。
符合“B”，并监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。
4.4.3规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。
4.4.3.1有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同）
1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。
符合“C”，并：
1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。
2.有医师外出会诊管理的制度与流程。
符合“B”，并：
1.主管职能部门履行监管职责。
2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。
4.4.4为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。
4.4.4.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。
2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。
3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。
4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。
5.患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。
符合“C”，并1：
.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。
2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
3.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。
4.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
符合“B”，并：
1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。
2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。
3.持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。
4.4.5科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。
4.4.5.1根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。（）
1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率%。
3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
符合“C”，并：
1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。
2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
符合“B”，并：甲级病历率≥90%，无丙级病历。
4.4.5.2对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
3.有职能部门监管。
符合“C”，并：职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
五、手术治疗管理与持续改进
4.5.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度。
4.5.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
（3）手术医师知晓率%。
2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。
符合“C”，并：职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。
符合“B”，并：手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
4.5.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
4.5.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。
1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：
（1）患者术前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前准备。
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。
（5）明确是否需要分次完成手术等。
3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
符合“C”，并：职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。
符合“B”，并：术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。
4.5.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
符合“C”，并：职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
符合“B”，并：手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
4.5.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
4.5.3.1在患者手术前履行知情同意。（）
1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。
（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。
（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。
2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。
3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。
符合“C”，并：
1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
符合“B”，并：
1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。
2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率%。
4.5.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
4.5.4.1有重大手术报告审批制度。
1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。
2.有明确需要报告审批的手术目录。
3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
4.相关人员知晓上述制度与流程。
符合“C”，并：职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。
符合“B”，并：审批资料完整，无违规案例。
4.5.5按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
4.5.5.1按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
1.按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。
2.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。
3.对相关人员进行培训。
4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。
符合“C”，并：
1.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
符合“B”，并：手术预防性抗菌药使用符合相关规范。
4.5.6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
4.5.6.1按照《山东省病历书写与基本管理规范（年版）》完成手术记录与术后首次病程记录。
1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。
2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。
3.相关人员知晓上述规定。
符合“C”，并：职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
符合“B”，并：手术记录和病程记录及时、完整，合格率%。
4.5.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。
1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。
2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。
3.相关人员知晓上述制度及流程。
符合“C”，并：
1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。
2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
3.肿瘤手术切除组织送检率%。
符合“B”，并：手术离体组织送检率%。
4.5.7做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
4.5.7.1手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
1.医务人员熟悉手术后常见并发症。
2.手术后并发症的预防措施落实到位。
3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
符合“C”，并：职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
符合“B”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。
4.5.8加强医疗质量控制，科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。
4.5.8.1有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4.对临床手术科室医师与护士培训。
符合“C”，并：职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
六、麻醉管理与持续改进
4.6.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
4.6.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4.麻醉医师知晓率%。
5.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。
6.麻醉医师均能知晓。
7.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
8.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
符合“C”，并：
1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。
2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。
3.有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
4.麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
符合“B”，并：
1.麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
2.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。
3.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。
4.麻醉医师继续教育达标率≥95%。
4.6.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。
4.6.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前麻醉准备。
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
符合“C”，并：职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。
符合“B”，并：评估与讨论的病历记录完整性%。
4.6.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。
4.6.3.1患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。
1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。
2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。
3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
符合“C”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
符合“B”，并：
1患者对知情同意内容充分理解。
2.知情同意书内容完整性%。
4.6.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
4.6.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
1.按照规定，执行手术安全核查。
2.按规定内容书写麻醉单。
3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
符合“C”，并：
1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
符合“B”，并：
1.麻醉师参加手术安全核查并签字达%。
2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率%。
4.6.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1）有及时报告的流程。
（2）处理过程应该得到上级医师的指导。
（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。
2.麻醉医师对规范和流程的知晓率%。
3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
符合“C”，并：职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
符合“B”，并有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。
七、中医管理与持续改进
4.7.1中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。
4.7.1.1中医科设置符合卫生部《医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。
1.医院的一级临床科室。
2.设立中医门诊。
3.中医师具备中医类别任职资格。
4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。
符合“C”，并：
1.门诊开设中医专业不少于3个。
2.科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。
3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。
符合“B”，并：
1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。
2.中医科设置床位符合卫生部《医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。
4.7.2按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
4.7.2.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。
1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。
2.根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。
3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。
符合“C”，并：
1.科室内定期自查、评估、分析、整改。
2.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
符合“B”，并形成中医诊疗为主体，质量持续改进有成效。
4.7.2.2充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。
1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。
2.有体现中医特色的分级查房制度。
符合“C”，并：
1.通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。
2.通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。
符合“B”，并发挥中医特色，参与病房会诊工作。
八、康复治疗管理与持续改进
4.8.1康复医学科的设置应当符合《医院康复医学科建设和管理指南》和《医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。
4.8.1.1按照《医院康复医学科建设和管理指南》和《医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗。
1.按照卫生部《医院康复医学科建设和管理指南》和《医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科。
2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。
3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。
4.开展临床早期康复介入服务。
5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。
符合“C”，并：
1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
符合“B”，并满足临床患者康复的需要。
4.8.1.2住院患者康复治疗。
1.有住院患者康复治疗的相关规定。
2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。
3.康复治疗计划由康复专业人员实施。
符合“C”，并：
1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
符合“B”，并：
1.满足住院患者的康复需要。
2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率%。
4.8.2康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。
4.8.2.1康复治疗训练人员具备相应的资质。
1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。
2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。
符合“C”，并：
1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。
2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。
3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
符合“B”，并：康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。
4.8.2.2制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。
1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。
2.有康复意外紧急处置预案与流程。
3.对相关人员有上述内容培训与考核。
4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。
符合“C”，并：
1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
符合“B”，并：康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。
4.8.3鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。
4.8.3.1患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。
1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。
2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。
3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。
4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。
5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。
符合“C”，并：
1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
符合“B”，并：康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率%。
九、药事和药物使用管理与持续改进
4.9.1医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级医院药剂科基本标准”的要求；医院药事管理组织。
4.9.1.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。
1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。
2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。
3.医务部门指定专人负责药物治疗的行政事务管理工作。
符合“C”，并：
1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。
2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。
符合“B”，并：
1.有药事管理工作计划和年度工作总结。
2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。
4.9.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。
4.9.2.1经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合相关规定。（）
1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。
2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。
3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。
4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。
5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。
6.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。
7.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部《二、三级医院药学部门基本标准（试行）》中“二级医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
8.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。
9.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。
10.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。
11.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。
12.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。
符合“C”，并：
1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。
2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。
3.采购抗菌药物品种控制在35种±15%。
4.药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。
符合“B”，并：
1.药品采购规范、储备适宜，无违规采购。
2.采购抗菌药物品种≤35种。
3.药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。
4.9.2.2执行“特殊管理药品”管理的有关规定。严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。
2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。
3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。
4.有“特殊管理药品”的应急预案。
5.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。
6.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。
7.相关员工知晓管理要求，并遵循。
符合“C”，并：
1.药剂科定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。
2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
符合“B”，并：
1.“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。
2.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。
4.9.2.3对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。
1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。
符合“C”，并：药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。
符合“B”，并：各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。
4.9.2.4落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。
1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。
2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。
3.有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。
4.为急诊科及病房应急用药，提供24小时x7天的药学调剂服务。
符合“C”，并：
1.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。
2.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。
符合“B”，并：职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。
4.9.2.5有药品召回管理制度。
1.有药品召回管理制度与处置流程。
2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。
3.及时追回调剂错误的药品。
4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。
符合“C”，并：
1.对假、劣药品及时查明原因，追究相关责任。
2.对调剂错误及时分析原因，有整改措施。
符合“B”，并有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。
4.9.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。
4.9.3.1开展处方点评，建立药物使用评价体系。
1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。
2.每月至少抽查张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。
3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。
4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
符合“C”，并：
1.对不合理处方进行干预，并有记录可查。
2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。医院质量考核目标，实行奖惩管理。
符合“B”，并有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。
4.9.3.2临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。
1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。
2.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。
符合“C”，并：
1.有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。
2.临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。
符合“B”，并改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。
4.9.3.3医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。
1.有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。
2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药剂科门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。
3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。
4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。
符合“C”，并：
1.不合理处方≤1%。
2.处方药品通用名使用率达≥95%。
符合“B”，并：职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。
4.9.3.4药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。
1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。
2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。
3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。
4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。
5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，
